Kasuistik zum metastasierten Adenokarzinom des Pankreas

1. Juli 2014 | Kategorie: Pankreaskarzinom

Patient profitiert besonders lange von Kombinationstherapie aus nab-Paclitaxel plus Gemcitabin

Die Kombination von nab-Paclitaxel (Abraxane®) und Gemcitabin hat sich in der First-Line-Therapie des metastasierten Adenokarzinoms des Pankreas als signifikant effektiver erwiesen als eine Gemcitabin-Monotherapie (Von Hoff D.D. et al. N Engl J Med 2013;369:1691-1703). Ein Update der Gesamtüberlebensdaten bestätigte nicht nur die signifikante Verlängerung des medianen Gesamtüberlebens unter der Kombination von mehr als 2 Monaten (8,7 vs. 6,6 Monate, HR 0,72; 95% KI 0,620–0,825; p<0,0001; Goldstein D. et al. ASCO GI, Oral Abstract Session, Abstr. #178), sondern zeigte auch, dass es Patienten gibt, die unter Abraxane® plus Gemcitabin bereits 42 Monate seit der Diagnose überlebt haben. Der nachfolgende Fall verdeutlicht, dass manche Patienten weitaus stärker von der Kombinationstherapie profitieren als das Intent-to-Treat Gesamtkollektiv, das den Median darstellt. Im Januar 2012 erhielt ein 57-jähriger Patient die Diagnose eines primär hepatisch metastasierten Pankreaskarzinoms. Histologisch handelte es sich um ein schlecht differenziertes duktales Adenokarzinom (G3) des Pankreaskorpus, das sich in der Sonografie als ca. 5 cm große Raumforderung zeigte. Neben der Lebermetastase lagen auch mesenteriale Lymphknotenmetastasen vor. Die Symptome, die zum Artzbesuch geführt hatten, bestanden in postprandialen Blähungen, Verdauungsbeschwerden und seit 4 Wochen bestehender Inappetenz. Der Patient befand sich in sehr gutem Allgemeinzustand, und wies bis auf eine asymptomatische rechtsseitige Lungenarterienembolie auf Segmentebene keine relevanten Vorerkrankungen auf. Es lag ein Zigarettenkonsum von ca. 40 Packungsjahren vor. Der Patient erhielt einen Port für die systemische Therapie sowie eine Vollantikoagulation (s.c.) mit niedermolekularem Heparin wegen der nachgewiesenen Lungenarterienembolie. (PD Dr. med. Stefan Böck in: Thieme Case Report, Heft 1, 6. Jahrgang, Februar 2014, ISSN 1611-7875, Hrsg. Prof. Dr. med. Arndt Vogel)
First-Line-Therapie mit nab-Paclitaxel plus Gemcitabin

Zwei Wochen später wurde der Patient in den Kombinationsarm der MPACT-Studie integriert. Er erhielt 125 mg/m² nab-Paclitaxel gefolgt von 1000 mg/m² Gemcitabin an den Tagen 1, 8, 15, 29, 36, 43 und ab dem zweiten Zyklus (ab Tag 57) an den Tagen 1, 8 und 15 alle 4 Wochen, in insgesamt 12 Zyklen. Ab Zyklus 2 kam es zu Leukopenien 3. Grades, die im 4. Zyklus in einer Dosisreduktion von nab-Paclitaxel auf 100 mg/m² und Gemcitabin auf 800 mg/m², entsprechend einer Dosisreduktionsstufe laut Protokoll sowie einer intermittierenden G-CSF-Gabe resultierten. Nachdem weitere Leukopenien 3. Grades auftraten, wurde im 6. Zyklus eine zusätzliche Dosisreduktion um eine Stufe auf 75 mg/m² nab-Paclitaxel und 600 mg/m² Gemcitabin durchgeführt. Des Weiteren kam es zu einer Anämie 2. Grades und einer Thrombozytopenie 1. Grades. Zudem traten eine periphere Polyneuropathie 2. Grades sowie Skin Rash und Nagelveränderungen vom Grad 2 und eine Alopezie auf.

Bildgebende Verfahren zeigten ein lang anhaltendes Therapieansprechen: Die Größe des Primärtumors blieb konstant, die Lebermetastasierung war kontrolliert und es kam zur vollständigen Rückbildung der mesenterialen Lymphknotenläsionen. Auch das Ansprechen des Tumormarkers CA19-9 hielt lange an. Unter nab-Paclitaxel plus Gemcitabin erreichte der Patient ein progressionsfreies Überleben von 13 Monaten. Aufgrund des seit Ende Februar 2013 in der CT größenprogredienten Primärtumors erfolgte von März an eine Zweitlinien-Therapie mit FOLFIRI. Im Mai kam es zum Therapieabbruch wegen weiterer Progression des Primärtumors und zusätzlicher Lebermetastasen. Ab Juli erhielt der Patient eine mFOLFOX6-Therapie. Sein Allgemeinzustand verschlechterte sich jedoch schon nach dem ersten Zyklus. Es kam zu einer Peritonealkarzinose und einem Ileus. Der Patient verstarb Ende September unter Palliativtherapie (PD Dr. med. Stefan Böck in: Thieme Case Report, Heft 1, 6. Jahrgang, Februar 2014, ISSN 1611-7875, Hrsg. Prof. Dr. med. Arndt Vogel).

Diskussion
Wie dieses Beispiel zeigt, kann das aus der Kombinationstherapie mit nab-Paclitaxel plus Gemcitabin resultierende Gesamtüberleben eines Patienten – mit über 19 Monaten – deutlich länger sein als das für diese Therapie mediane Gesamtüberleben. Dies bestätigt auch ein Update der Gesamtüberlebensdaten aus der Zulassungsstudie MPACT. Das mediane Gesamtüberleben betrug unter der Kombination hoch signifikante 8,7 Monate im Vergleich zu 6,6 Monaten unter Gemcitabin-Monotherapie (HR 0,72; 95% KI 0,620–0,825; p<0,0001; Goldstein D. et al. ASCO GI, Oral Abstract Session, Abstr. #178). Es gab im Rahmen der Studie jedoch auch Langzeitüberlebende im Abraxane®-Arm. Nach 36 Monaten lebten noch 4% und nach 40 und 42 Monaten jeweils 3% im Kombinationsarm. Auch der Tumormarker CA 19-9 des hier beschriebenen Patienten hat auf die Therapie angesprochen, er sank von seinem Ausgangswert vor Behandlungsbeginn von 2900 U/ml nach nur 2 Therapiezyklen auf 500 U/ml (PD Dr. med. Stefan Böck in: Thieme Case Report, Heft 1, 6. Jahrgang, Februar 2014, ISSN 1611-7875, Hrsg. Prof. Dr. med. Arndt Vogel). Im Rahmen der MPACT-Studie erreichten nach 8 Wochen unter nab-Paclitaxel plus Gemcitabin mehr Patienten einen Rückgang von CA 19-9 um mindestens 20% bzw. mindestens 90% als in der Gemcitabin-Gruppe (52% vs. 38%, p<0,001 bzw. 16% vs. 9%, p=0,0022) (Chiorean E.G. et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 4058)). Zudem überlebten Patienten, die nach 8 Wochen einen um mindestens 20% gegenüber Baseline verringerten CA 19-9-Wert aufwiesen signifikant länger als die entsprechenden Patienten im Gemcitabin-Arm. (13,2 vs. 9,4 Monate). Obwohl in dem hier geschilderten Fall die Dosierung der Kombinationstherapie aufgrund von Nebenwirkungen im Laufe der Therapie um zwei Dosisstufen erniedrigt wurde, stabilisierte sich das Tumoransprechen. Die Therapie mit nab-Paclitaxel plus Gemcitabin konnte 13 Monate lang erfolgreich durchgeführt werden, in denen der Patient progressionsfrei blieb. Fazit
Wie der vorliegende Fall zeigt, gibt es Patienten, die besonders lange von einer First-Line-Therapie mit Abraxane® plus Gemcitabin profitieren. Dies wird auch durch die Langzeitüberlebensdaten der MPACT-Studie bestätigt, nach denen die Chance auf ein Gesamtüberleben besteht, das weit über das mediane hinausgeht. Selbst wenn – wie hier beschrieben – die Dosierung aufgrund von Nebenwirkungen reduziert wird, kann es zu einer anhaltenden Stabilisierung des Tumoransprechens kommen.

Quelle: Celgene


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