Nebenwirkungsmanagement: Empfehlungen zur Diagnose und Therapie einer Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie

6. Oktober 2014 | Kategorie: Substanzen

Die Polyneuropathie ist eine Nebenwirkung von Chemotherapien, die Patienten schwer belastet. In einem Symposium bei der 34. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie fasste PD Dr. Helmar C. Lehmann den aktuellen Stand der Forschung wie folgt zusammen:

Ca. ein Drittel der Krebspatienten entwickeln unter einer Chemotherapie, eine Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (CIPN). Diese sei klinisch relevant, da sie für viele Chemotherapeutika der Dosis-limitierende Faktor sei und die Lebensqualität von Krebspatienten massiv beeinträchtige, so Lehmann. Da verschiedene Substanzen unterschiedliche Schädigungsmechanismen aufweisen, sei es schwierig, eine CIPN vorab zu verhindern.

Häufigkeit der CIPN abhängig von Substanz
Bei einer Chemotherapie mit einer Cisplatindosis über 300 mg/m² liegt laut Lehmann die Häufigkeit einer CIPN bei etwa 50%, bei einer Verabreichung über 500 mg/mm² trete in mehr als 90% der Fälle eine CIPN auf. Typisch für Cisplatin sei darüber hinaus das Auftreten des Coasting Phänomens, eines Fortschreitens der CIPN nach dem Absetzen der Chemotherapie. Als weitere Substanzen, die häufig CIPN auslösen, nennt er Bortezomib und Paclitaxel.

Polyneuropathie unter nab-Paclitaxel reversibel
Unter Paclitaxel auftretende CIPN seien abhängig von der Dosis und dem Dosierungsschema. Dabei bestehen jedoch Unterschiede zwischen herkömmlichem Paclitaxel, das an einen Lösungsvermittler (Cremophor) gebunden ist und nab-Paclitaxel (Abraxane®), das keinen Lösungsvermittler benötigt. Lehmann erläuterte, dass bei konventionellem Paclitaxel auch das Cremophor selbst neurotoxisch ist. Eine unter Paclitaxel auftretende CIPN sei – wenn überhaupt – nur langsam reversibel. Trete hingegen unter nab-Paclitaxel (Abraxane®) eine Polyneuropathie auf, so sei diese sehr viel schneller reversibel als unter Paclitaxel.

In der Zulassungsstudie MPACT kam es unter nab-Paclitaxel plus Gemcitabin im Median erstmals nach 140 Tagen zu Neuropathien dritten Grades, die sich im Median innerhalb von 21 Tagen auf Grad 2 und 29 Tagen auf Grad 1 verbesserten oder vollständig verschwanden (Von Hoff DD et al. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1691-703). Neuropathien vierten Grades traten nicht auf.

Symptome
Das häufigste Symptom einer CIPN ist laut Lehmann das Taubheitsgefühl, das zumeist an Händen (Handschuhförmig) und Füßen (Strumpfförmig) auftritt. Ein weiteres wichtiges Symptom sind Schmerzen. Laut Lehmann berichten Patienten, dass Berührungen, die man normalerweise nicht als unangenehm empfindet, wie z.B. eine Bettdecke auf den Füßen, sehr schmerzhaft werden. Im Verlauf einer sehr ausgeprägten CIPN könne es zur Lähmung der Fußmuskulatur, Änderung der Schweißsekretion, Fußdeformitäten sowie Gangunsicherheit kommen.

Diagnose
Lehmann betonte, dass die meisten Chemotherapie-induzierten Neuropathien zumindest am Anfang sensible Neuropathien seien. Bei Verdacht auf CIPN empfahl er die folgenden klinischen Tests:

  • Schwingende Stimmgabel an lateralen Fußknöchel ansetzen und erfragen, ob der Patient noch ein Vibrationsempfinden hat – Häufig verschwindet dieses Empfinden im Verlauf einer Chemotherapie komplett.
  • Mit einem Reflexhammer den Reflex(verlust) des Achillessehnenreflexes testen – Dieser ist der erste Reflex, der im Verlauf einer CIPN verschwindet.
  • Romberg-Test: Patient bitten, sich mit den Füßen dicht beieinander hinzustellen, die Arme gerade nach vorne zu strecken und die Augen zu schließen – Patienten mit CIPN fangen an zu schwanken.

Regeneration
Aus neurobiologischer Sicht ist das sensorische Nervensystem in der Lage, sich komplett zu regenerieren, so Lehmann. Aus klinischen Studien sei bekannt, dass die Neuropathie bei Bortezomib bereits nach drei Monaten besser werde. Unter nab-Paclitaxel verbessere sie sich schneller als bei Cremophor -basiertem Paclitaxel und bei Cisplatin leiden noch 15 Jahre nach der Behandlung ca. 30% der Patienten unter symptomatischen Neuropathien.

Lehmann erläuterte, dass es momentan keine Möglichkeit der CIPN-Prävention gebe (Hershman DL et al. J Clin Oncol. 2014 Jun 20;32(18):1941-67). Die einzige Behandlungsmöglichkeit der für die Patienten sehr belastenden Chemotherapie-Nebenwirkung sei die Dosisreduktion oder Therapieunterbrechung (Hoff PM et al. Clin Colorectal Cancer. 2012 Jun;11(2):93-100).

Symptomatische Therapie
Bei der symptomatischen Therapie sei es wichtig, mit den Patienten realistische Therapieziele zu vereinbaren. Man könne Schmerzen nicht komplett eliminieren, sie aber reduzieren, damit sich die Lebensqualität verbessert und die Patienten nachts durchschlafen können.

Behandlungsstrategien:

  • Medikamentöse Therapie der Schmerzen und Missempfindungen
  • Physikalische Maßnahmen wie Krankengymnastik, Einreibungen, Massagen, Gangschulung, Vermeiden von Fußschäden

Für die medikamentöse Therapie der Symptome einer CIPN nannte Lehmann zwei Substanzklassen:

  • Ionenkanalblocker wie Carbamazepin, Gabapentin und Pregabalin – Diese hemmen die Weiterleitung des neuropathischen Schmerzes. Häufig würden sie jedoch zu niedrig dosiert, so Lehmann.
  • Antidepressiva wie Amitriptylin und Duloxetin – Diese modifizieren die Schmerzverarbeitung im Thalamus.

Die beiden Substanzklassen sind miteinander kombinierbar „hier werden synergistische Effekte frei“, erklärte Lehmann.

ASCO-Leitlinien zur Chemotherapie-induzierten peripheren Neuropathie
Die Leitlinien der American Society of Clinical Oncology (ASCO) empfehlen keine Substanzen zur Prävention der Chemotherapie-induzierten peripheren Neuropathie, sondern lediglich, die Dosis des Neuropathie-auslösenden Therapeutikums zu verringern oder die Behandlungsdauer zu verkürzen (Hershman DL et al. J Clin Oncol. 2014 Jun 20;32(18):1941-67).

Auch für die Therapie der Chemotherapie-induzierten peripheren Neuropathie werden keine klaren Therapieempfehlungen ausgesprochen: „Die besten verfügbaren Daten unterstützen eine moderate Empfehlung für eine Behandlung mit Duloxetin.“ Bezüglich trizyklischer Antidepressiva wie Nortriptylin, Gabapentin und topischen Gelen, die Baclofen, Amitriptylin HCL und Ketamin enthalten, heißt es in den Leitlinien: „Angesichts der begrenzten anderen Therapieoptionen können diese Substanzen angeboten werden – auf Basis der Daten, die ihren Nutzen bei anderen neuropathischen Schmerzzuständen unterstützen.

Quelle: Celgene


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